推薦閱讀丨10分鐘搞清楚“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”
時間:2017-10-18 10:08來源:厚樸養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)研究中心 作者:厚樸團隊 點擊:次
【前言】在“未富先老”的背景下，深度老齡化挑戰(zhàn)的巨大壓力已經(jīng)對現(xiàn)有養(yǎng)老保障體系提出了日益嚴峻的考驗。養(yǎng)老問題是家事也是國事。作為社會養(yǎng)老的一種創(chuàng)新模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將現(xiàn)代醫(yī)護技術(shù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，滿足了老年人群的特殊需求，提高了老年人生活質(zhì)量，適應(yīng)了老齡化發(fā)展的形勢，實現(xiàn)了養(yǎng)老模式的新突破，應(yīng)該成為發(fā)展中國特色養(yǎng)老事業(yè)的必然選擇。
1當我們在談“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，我們在談什么?
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是近幾年逐漸興起于各地的一種新型養(yǎng)老模式。由于其將現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與養(yǎng)老保障模式有效結(jié)合，實現(xiàn)了“有病治病、無病療養(yǎng)”的養(yǎng)老保障模式創(chuàng)新，已經(jīng)成為政府決策部門及學者們共同關(guān)注的熱點問題。
1. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基本內(nèi)涵與特點
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以理解為“醫(yī)養(yǎng)融合”，即超越傳統(tǒng)養(yǎng)老理念中只強調(diào)單一性的養(yǎng)老服務(wù)，而更加注重養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的兼得性，注重老年生活保障需求中“養(yǎng)”與“醫(yī)”的結(jié)合，其優(yōu)勢在于整合醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面的資源，提供持續(xù)性的老年照顧服務(wù)，能夠滿足未來高齡、失能、空巢、患病老人的多重生活料理需求。
2. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式有何不同
首先，與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相比，兩者提供服務(wù)內(nèi)容的差異最為明顯。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在提供傳統(tǒng)養(yǎng)老模式所包含的養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，為老年人提供專業(yè)化醫(yī)療和康復服務(wù)，實現(xiàn)了傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)與現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合。
其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式不同于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式具有明確的責任主體，比如居家養(yǎng)老的責任主體是家庭，機構(gòu)養(yǎng)老的責任主體是各類型養(yǎng)老機構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合沒有明確的責任歸屬主體。在具體實踐中，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)可以是設(shè)有老年病科的醫(yī)療機構(gòu)，或者是醫(yī)療機構(gòu)分設(shè)、下屬的養(yǎng)老服務(wù)單位，也可以是和醫(yī)療機構(gòu)開展合作的養(yǎng)老院、福利院。
因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并不是作為一種獨立的養(yǎng)老模式而存在，更多意義上，是作為一種新型的養(yǎng)老服務(wù)供給方式而運轉(zhuǎn)。它可以和任何傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相結(jié)合，在任何養(yǎng)老模式中以不同形式實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)供給。
3. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的優(yōu)勢
很久以來，我國的養(yǎng)老院只能提供養(yǎng)老而無法醫(yī)療，而醫(yī)院只能醫(yī)療而不能提供養(yǎng)老服務(wù)，這種情況“醫(yī)養(yǎng)分離”的結(jié)果，是養(yǎng)老院里的老人經(jīng)常要奔波于家庭、養(yǎng)老院和醫(yī)院之間，不僅得不到及時救治，還給家人和社會造成極大負擔。另一方面，由于養(yǎng)老院無法提供專業(yè)化的康復護理服務(wù)，也造成許多老人將醫(yī)院當成“養(yǎng)老院”，即使病治好了，也要占著床位不出院，形成嚴重的“壓床”現(xiàn)象。這樣醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源無法發(fā)揮最大效益。
醫(yī)療機構(gòu)牽手養(yǎng)老機構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟，打通了養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院之間資源割裂的狀態(tài)，可以形成雙贏甚至多贏的局面：養(yǎng)老機構(gòu)可以整合醫(yī)院的醫(yī)療資源，提高為老人服務(wù)的能力，醫(yī)院可以樹立社會公益形象，擴大自身的影響力及醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面;老有所醫(yī)和老有所養(yǎng)，可以減輕老人親屬及子女的精神壓力和經(jīng)濟負擔，讓他們將精力更多地投入到學習和工作之中。
2在國內(nèi)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合都有哪些模式?
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是國內(nèi)外備受關(guān)注的養(yǎng)老服務(wù)模式。在丹麥、瑞典等國家，由專業(yè)護理團隊、全科醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)共同參與的養(yǎng)老院的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式已經(jīng)運營多年。目前，國內(nèi)不少地區(qū)也在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面有了一些探索，主要存在四種模式。
模式1，將社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源輻射到養(yǎng)老院。比如，上海在中心城區(qū)推行全科醫(yī)生模式，通過巡診制和簽訂協(xié)議，將社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源輻射轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老院，并通過階梯醫(yī)保報銷比例，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用。
模式2，公立醫(yī)院外派數(shù)名醫(yī)生和護士組成的“小分隊”，長期進駐養(yǎng)老院，這一模式一般只存在于公辦養(yǎng)老機構(gòu)。比如，陜西省延安市寶塔區(qū)中心敬老院的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，通過政府協(xié)調(diào)，由寶塔區(qū)人民醫(yī)院派駐醫(yī)生和護士，定期輪換。
模式3，養(yǎng)老機構(gòu)自行投資醫(yī)院，由專業(yè)醫(yī)療團隊運營。比如，上海親和源老年公寓內(nèi)設(shè)的醫(yī)院由專業(yè)的醫(yī)療團隊運營，不僅對會員開放，也對外提供醫(yī)療服務(wù)。
模式4，醫(yī)院團隊直接經(jīng)營養(yǎng)老院。上海閔行區(qū)中心醫(yī)院投資1.2億元，建設(shè)君蓮養(yǎng)老服務(wù)中心，今年上半年建成后，這將是全國第一家由醫(yī)院投資、管理的公立養(yǎng)老機構(gòu)。這一擁有500個床位的養(yǎng)老院由醫(yī)院專業(yè)護理團隊提供服務(wù)，除了在醫(yī)療康復、慢性病防治上具備優(yōu)勢，還提供理療、補牙、體檢等個性服務(wù)。
3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合做起來有多難?
“未富先老”現(xiàn)象突出、人口結(jié)構(gòu)老齡化形勢嚴峻、“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)養(yǎng)老功能弱化、老年人口數(shù)量世界第一、勞動人口撫養(yǎng)比較高、養(yǎng)老服務(wù)供給嚴重不足……獨特的人口、經(jīng)濟、社會、管理體制等多重矛盾導致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在我國的發(fā)展實踐中呈現(xiàn)多重問題。
(一)機構(gòu)定位模糊阻礙發(fā)展
作為一種養(yǎng)老模式的創(chuàng)新探索，準確定位是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康、快速發(fā)展的重要保障。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)定位上表現(xiàn)出的突出問題為：具備公立、民營大型、專業(yè)化較高等特點的養(yǎng)老或醫(yī)療機構(gòu)基于自身已有基礎(chǔ)，能夠順利增設(shè)“醫(yī)+養(yǎng)”業(yè)務(wù)，并且市場前景良好，而民營、小型、基層的養(yǎng)老或醫(yī)療機構(gòu)往往受自身基礎(chǔ)條件限制，很難再拓展“醫(yī)+養(yǎng)”業(yè)務(wù)，但如果任由這一趨勢發(fā)展必然會加大不同級別醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)之間的分化，使有限的“醫(yī)+養(yǎng)”資源過于集中，不利于實現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老公共服務(wù)均等化。同時，不少開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機構(gòu)定位沒有很好地契合本地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、實際養(yǎng)老需求，往往定位高端市場、瞄準高端人群，難以滿足普通收入家庭的養(yǎng)老服務(wù)需求，影響入住率。
(二)主管部門交叉重疊，責任無法明晰
從實踐情況來看，當前推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的最大困難應(yīng)該是所涉及的業(yè)務(wù)主管部門交叉重疊，責任無法明晰。按照我國現(xiàn)行行政管理體制，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的業(yè)務(wù)范圍來看，養(yǎng)老保障業(yè)務(wù)涉及的主管部門是民政及人力資源與社會保障部門，而醫(yī)療保障業(yè)務(wù)涉及的主管部門除了民政、人力資源和社會保障部門外，還有各級衛(wèi)生和計劃生育委員會;從機構(gòu)管理來看，各級養(yǎng)老機構(gòu)隸屬于民政部門管轄，而醫(yī)療機構(gòu)又隸屬于衛(wèi)生部門管轄，涉及到醫(yī)療保險費用報銷事宜又由人社部門主管。交叉重疊的部門管理直接導致襁褓中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就處于“多龍治水”的局面，部門之間職責界定模糊，極易出現(xiàn)利益紛爭、責任推諉阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康發(fā)展。
(三)醫(yī)院沒動力，醫(yī)保有阻力，“套保”隱患多
首先，三甲醫(yī)院醫(yī)療資源接納現(xiàn)有的病人流量已經(jīng)難以承擔，農(nóng)村基層的衛(wèi)生所和鄉(xiāng)村醫(yī)生由于條件和能力所限承擔不了護理職能，而有能力承接的基層醫(yī)療機構(gòu)卻又缺乏動力。
其次，醫(yī)保對接“隱形門檻”多，出現(xiàn)“想進的進不了、政策放開的進不起”的現(xiàn)象。西安未央?yún)^(qū)老年福利服務(wù)中心主任劉曉燕說，西安對養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)對接醫(yī)保的政策口徑已經(jīng)放開，中心內(nèi)設(shè)的護理院、衛(wèi)生所和康復院也符合條件，不對接醫(yī)保的原因在于門診醫(yī)保的經(jīng)濟成本太高。“安裝POS機和搭建醫(yī)保的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)就需要1萬多元，每刷一筆醫(yī)保還要再付一筆費用，養(yǎng)老院承擔不起。”
第三，在各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐中，還出現(xiàn)了其他一些不良現(xiàn)象，其中較為突出的就是“套保”風險隱患嚴重。某些已經(jīng)被納入基本醫(yī)療保險試點、開設(shè)養(yǎng)老托老服務(wù)的民辦醫(yī)療機構(gòu)，把“養(yǎng)老床位”變相為“醫(yī)療床位”，套用醫(yī)保資金支付養(yǎng)老床位費;把入住老人一般的康復護理服務(wù)變相為“醫(yī)療診治”服務(wù)，用醫(yī)?；饒箐N產(chǎn)生的費用;用醫(yī)保名義給老人開營養(yǎng)液、中醫(yī)調(diào)理等保健處方……變相套取醫(yī)?；?。這些違規(guī)行為嚴重影響了有限的醫(yī)療保險基金的合理使用，造成了醫(yī)療保險基金的損失、浪費，損害了其他參保人員的權(quán)益，并人為增加了養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療結(jié)構(gòu)的合作難度。
(四)養(yǎng)老理念亟需轉(zhuǎn)變
預期壽命的延長并不等同于健康壽命的延長以及保障老年生活質(zhì)量。老有所托、老有所養(yǎng)并不是老年保障的最終目標，提高老年群體生活質(zhì)量與幸福指數(shù)，實現(xiàn)“健康老齡化”才是我們今后應(yīng)該努力追求的方向。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在我國剛剛起步，雖然社會輿論關(guān)注度較高，但在當前醫(yī)療衛(wèi)生資源緊張、養(yǎng)老服務(wù)供需不平衡的情況下，如何高效利用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式滿足日益增長的“健康養(yǎng)老”需求，規(guī)避可能存在的“套保”“逆向選擇”等道德風險，還需要充分利用媒體、宣傳標語、社區(qū)活動等多種形式加大宣傳、解釋力度，轉(zhuǎn)變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)養(yǎng)老理念，培養(yǎng)全社會“健康老齡化”的思想共識，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的順利開展創(chuàng)造良好的社會氛圍。
(五)行業(yè)標準自縛手腳
民政部2013年6月征求意見的行業(yè)標準《老年人能力評估》過于專業(yè)，地方上面臨執(zhí)行難。
西安民政局社會福利與社會事務(wù)處處長張執(zhí)兵說，西安老人的失能半失能等級評定采用的是自己上網(wǎng)搜索得出的“土辦法”。吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡6項指標中有5項或者6項“做不了”算失能，3項或者4項“做不了”算半失能。“民政部門的工作人員不是專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，沒有能力進行失能半失能的鑒定，基層民政干部少，鑒定人手也不夠，不得不用‘土辦法’。”
4醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難題怎么破?
總體來說，應(yīng)從降低醫(yī)保門檻、合理配置醫(yī)療資源、實現(xiàn)全環(huán)節(jié)監(jiān)管以及建立強制性、統(tǒng)一的失能半失能老人等級評價標準上著手，實現(xiàn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的互通。
1.應(yīng)放開政策，降低進入醫(yī)保的制度和隱形門檻，實現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”。上海醫(yī)保辦公室主任鄭樹忠說，2013年2月，上海發(fā)布了《關(guān)于進一步促進本市社會醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的實施意見》，提出要將符合一定條件的養(yǎng)老機構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對養(yǎng)老機構(gòu)中的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)實行有條件的全部納入、有資質(zhì)就審批的政策。對符合資質(zhì)的機構(gòu)，第一年開放賬戶段，一年之后開放剩下的自付段和共付段，以避免監(jiān)管上的風險。
比如目前，上海100多家有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老機構(gòu)中，85家已經(jīng)納入醫(yī)保定點，還有數(shù)家已經(jīng)向醫(yī)保部門提交了申請，未來將會實現(xiàn)全部覆蓋。吳峰建議，通過醫(yī)保政策的整合，實現(xiàn)有護理服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的“雙向轉(zhuǎn)診”，為老人提供負擔合理的護理資源，提高醫(yī)療資源的使用效率。
2.解決醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)問題，合理配置醫(yī)療資源。中國癌癥基金會秘書長趙平說，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，目前云南等地也已經(jīng)出臺了相關(guān)的配套政策，允許醫(yī)師在一定條件下多點執(zhí)業(yè)，這對促進醫(yī)師人才流動、解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療人才資源瓶頸將有很大的促進作用。
3.明確監(jiān)管責任，多部門共同參與，實現(xiàn)全環(huán)節(jié)監(jiān)管。中國人民大學老年學研究所所長杜鵬說，可以借鑒日本厚生省下設(shè)老健局的模式，設(shè)立高一級的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部門，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)內(nèi)養(yǎng)老醫(yī)療資源，強制“吃不飽”的基層醫(yī)療機構(gòu)就近和養(yǎng)老機構(gòu)、日間照料中心等“結(jié)對子”兜底，提高資源的利用效率。
因此，相關(guān)部門應(yīng)加強合作，協(xié)同制定相應(yīng)的配套政策，建立統(tǒng)一完善的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)標準，規(guī)范醫(yī)療護理行為，保障老人的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。政府應(yīng)發(fā)揮主導作用，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)實施衛(wèi)生準入、民政扶持、醫(yī)保定點等扶持政策，由衛(wèi)生部門批準醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)成為有醫(yī)療資質(zhì)的機構(gòu)，由民政部門確認其非營利性并納入醫(yī)保。這樣既解決老人的醫(yī)療和護理難題，又減輕了老人及家屬的經(jīng)濟負擔和精神壓力，同時還能促進養(yǎng)老行業(yè)護理水平的提高和老年醫(yī)療康復產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。
4.明確失能半失能老人等級評價標準，實現(xiàn)老年人健康檔案的全覆蓋。杜鵬建議，應(yīng)建立強制性、統(tǒng)一的老年人護理等級評價制度，兼顧可操作性和專業(yè)性，從使用機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老人開始，未來實現(xiàn)健康檔案和護理信息的全覆蓋。
目前，包括上海和廣州在內(nèi)的一些地區(qū)已經(jīng)開始由地方制定具有可操作性的老年人護理等級評價體系。上海質(zhì)監(jiān)部門和民政部門2013年發(fā)布了國內(nèi)首個老年照護等級評估標準，這一標準以國際通用的日常生活活動能力量表(ADL量表)以及認知功能評估量表為評估依據(jù)，得出四個評估結(jié)論和三個照料等級，依托民政部門的近600名評估員，對有需求的老人進行評估并以此為據(jù)優(yōu)先滿足失能老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)。
5.失能老人養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)納入社保管理體系。2012年，青島市在全國率先實施了長期醫(yī)療護理保險制度，符合參保條件的失能老人發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療護理費用，可由護理保險基金支付。目前該中心正積極辦理相關(guān)手續(xù)，爭取將失能老人養(yǎng)老服務(wù)納入社會保險管理體系。因此，失能老人養(yǎng)老服務(wù)納入社會保險管理體系已是大勢所趨。這樣可極大地緩解失能老人的經(jīng)濟負擔，進一步優(yōu)化醫(yī)療養(yǎng)老資源配置，提高社?；鹗褂眯省ａt(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老形式本質(zhì)上仍是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)延伸的一環(huán)，也可以說是關(guān)鍵的一環(huán)，對于失能、失智老人來講，離開醫(yī)療和護理，就提不到養(yǎng)老，二者是一融合的統(tǒng)一體，缺一不可。
6.加強照護隊伍的專業(yè)化建設(shè)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式在探索中遇到不少困難，而缺乏從事老年人醫(yī)療護理的專業(yè)人才，則成為養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院面臨的共同難題。專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，是老年人獲得高品質(zhì)晚年生活質(zhì)量的保障。當前專業(yè)照護人才的培養(yǎng)問題尚未得到足夠重視。專業(yè)人才的培養(yǎng)有時間周期，如果不能從當下就開始籌劃，那么即使有了充足的資本投入、健全的法律保障，人力資源的短板依然會讓健康養(yǎng)老事業(yè)成為一個漏水的桶。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)是一種專業(yè)化的特殊服務(wù)，需要具有不同專業(yè)層次的、經(jīng)過系統(tǒng)培養(yǎng)背景的專業(yè)人員。因此，開展多層次的養(yǎng)老護理教育勢在必行。
